令和の痛み治療【椎間板ヘルニア】

椎間板ヘルニアはどんな病気ですか?

身体の中心に通っている脊椎(背骨)は、24個の椎骨(ついこつ)が積み重なって形成されています。上から7個の椎骨を頸椎、12個を胸椎、下の5個を腰椎といいます。それぞれの椎骨の間でクッションの役割を果たしている円盤状の軟骨が椎間板です。この椎間板が、老化や運動などによって本来の位置からはみ出した状態が椎間板ヘルニアと呼ばれます。はみ出た部分が神経を圧迫することで、痛みやしびれといった症状が発生してしまいます。ちなみに「ヘルニア」とは、臓器などが本来あるべき位置から外に出てしまった状態を指しており、ヘルニアが発生する部位によって、頸椎椎間板ヘルニア、胸椎椎間板ヘルニア、腰椎椎間板ヘルニアに分類されます。最も多いのは腰の部分に発生する腰椎椎間板ヘルニアです。50歳代をピークとして、男性は女性の約2倍の確率で発症すると言われています。

椎間板ヘルニアはどんな症状が出ますか?

首のヘルニア(頚椎椎間板ヘルニア)では、主に手の痛み・しびれ、動かしにくい、力が入りにくいという症状が出ます。ヘルニアの場所によって痛みやしびれが出る場所は違い、首筋や肩甲骨の辺りが痛くなることもあります。ヘルニアが大きい場合には足もしびれる、歩きにくいといった症状が出ることもあります。腰のヘルニア(腰椎椎間板ヘルニア)では、主にお尻や足の痛み・しびれ、動かしにくい、力が入りにくいという症状が出ます。痛みやしびれは下半身のどこにでも出る可能性がありますが、特にお尻から太ももの裏側の痛みは坐骨神経痛と呼ばれ、腰のヘルニアの代表的な症状です。手足の症状が出る前に、首や腰の痛みだけを感じることもあります。急に症状が出ることもあれば、徐々に出ることもあります。首のヘルニアでも腰のヘルニアでも、神経が非常に強く押されている場合にはおしっこやお通じが出にくい、漏れてしまうという症状が出ることもあります。これらの症状は脊柱管狭窄症という病気などでも出ることがあり、症状だけでは区別がつかないことも多いです。

椎間板ヘルニアの原因は何ですか?

腰の椎間板ヘルニアについては、腰に負担がかかる作業が多い人に起こることが多いという話がありますが、あまり関係ないという話もあります。特に負担がかかるような作業をしていない方でも椎間板ヘルニアになることがありますので、誰にでも起こる病気と言えます。

椎間板ヘルニアはどのようにして診断しますか?

問診と診察が非常に重要です。問診で「突然」や「常時」「重心をかけると」などのキーワードが出てくれば、腰椎椎間板ヘルニアを積極的に疑います。診察では、筋力(力比べ)、触覚(筆で触って鈍くないか)、反射(ハンマーで叩いて)を調べます。筋力や触覚は自覚症状がなくても診察で明らかになる場合があり、それが診断の一助になります。また、「tension sign(テンションサイン)」と言われる、膝を伸ばした状態で下肢を持ち上げようとすると電撃痛が下肢に走る症状を確認します(straight leg raise test)。それが出れば、ヘルニアである可能性が高くなります。以上の問診、診察を踏まえてMRIを撮影します。MRIでは、椎間板の変性(傷んでいる程度)、ヘルニアの有無と部位、神経の状態を確認でき、問診、診察と画像が一致すれば確定診断になります。また稀ですが、「外側ヘルニア」と言われる特殊な部位にヘルニアが突出していることがあり、それもMRIで診断することができます。ヘルニアが小さくMRIで診断がつきにくい場合や、MRIで外側ヘルニアを疑う場合は、脊髄造影検査や椎間板造影検査を行い、診断を確定することもできます。

椎間板ヘルニアはどのような治療がありますか?

椎間板ヘルニアに対する治療の第一選択は保存的療法です。安静を心がけ、痛みが強いときは消炎鎮痛剤や筋弛緩剤を投与し、神経ブロック(神経の周囲に痛みや炎症を抑える薬を注射する)などで痛みを和らげます。急性期を過ぎて痛みが軽くなったら、けん引やマッサージ、温熱療法、低周波治療、運動療法などを行うことが多いようです。腰椎のヘルニアはコルセットの装着、頸椎の場合はカラーで固定することもあります。これらの保存的療法では痛みが治らない場合や、筋力低下、歩行困難・排泄困難といった症状が進行する場合は、手術的療法が検討されます。

椎間板ヘルニアの手術にはどのような方法がありますか?

首のヘルニアの手術には、前からヘルニアを取る手術と、後ろから神経の通り道を広げる手術があります。ヘルニアの大きさ、場所などによって手術の方法が決まります。前からの場合でも後ろからの場合でも、内視鏡、顕微鏡、拡大鏡を使う方法があります。腰のヘルニアでは、基本的には背中側からヘルニアを取る手術を行います。内視鏡、顕微鏡、拡大鏡を使った手術があります。何度も繰り返す場合やヘルニアの場所によっては、椎間板を全て取って背骨を金属で止める手術が必要になることもあります。

椎間板ヘルニアと言われました。手術以外の治療法について教えて下さい。

重篤な神経症状を生じていて、画像上も明らかな手術適応となるヘルニア所見を認める場合は手術を検討するべきです。一方、よくあるのが『慢性的な腰痛がありMRIを撮ったところ椎間板ヘルニアがみつかった。まずは薬で様子をみて、改善しなければ手術を検討しましょう。』というパターンです。その場合、画像でヘルニアがあるからと言ってそれが悪さをしているとは限りません。全く別に腰痛の原因が存在していることが少なくないのです。腰痛の原因の85%は不明という論文報告まであるほどですが、一方で画像上異常があるとそのせいにされてしまいがちなのです。こうした場合、腰椎椎間関節、仙腸関節、梨状筋やその他の筋膜性疼痛症候群などが原因のことがあり、いずれも手術以外でも治療可能であるばかりか、せっかく手術をしても痛みがとれないことすらあります。痛みの原因が画像上の異常とは限らないので当然といえば当然ですが。まずは、本当に手術が必要な状態なのかどうかを適切な医師に判断してもらうことが何より重要です。詳細は他項に譲りますが、手術適応ではなかった場合、近年注目されている運動器カテーテル治療という方法があります。痛みを長引かせている微細な病的新生血管(いわゆるモヤモヤ血管)に直接アプローチする方法です。通常の治療で良くならない場合、あるいはとにかく早く楽になりたい方は検討されるとよいでしょう。

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